Przejdź do treści

Wizyta
eksspresowa

Rесерta
ZwоInіenіе
Kontakt

Jesteśmy teraz dostępni! Czas realizacji: 5 min.

Konsultacja

Dostępność 7 dni w tygodniu

Kolejne zamówienie -20% taniej!

Dostępnych aż 12 specjalistów!

Cena: 55 zł

Ankieta pacjenta:

1. Wybierz lek antykoncepcji awaryjnej.

2. Data ryzykownego stosunku

3. Czy Twoja miesiączka rozpoczęła się w ostatnich 30 dniach?

Tak

Nie

Podaj datę ostatniej miesiączki

4. Czy jesteś pod opieką ginekologa?

Tak

Nie

5. Czy masz uczulenia/alergię lub chorujesz na choroby przewlekłe?

Tak

Nie

Proszę wymienić choroby *

6. Czy chciałabyś udzielić lekarzowi dodatkowych informacji odnośnie Twojego zdrowia?

Tak

Nie

Proszę wpisać poniżej *

Ankieta:

1. Wnioskowane leki

2. Liczba opakowań

3. Czy jesteś w ciąży?

Tak

Nie

Nie dotyczy

4. Czy masz uczulenia/alergię lub chorujesz przewlekle?

Tak

Nie

Proszę wymienić choroby *

5. Czy jest to kontynuacja?

Tak

Nie

Podaj szczegóły:

Czas realizacji:

Standard

Express +10 zł (priorytetowa obsługa, poza kolejką)

Twoje dane:

Imię

Nazwisko

Adres

Miasto

Kod pocztowy

Telefon

Adres e-mail

PESEL

Oświadczam, że zapoznałam/łem się z Regulaminem i akceptuję jego treść.*

Tak Oświadczam, że zapoznałam/łe się z polityką prywatności i informacjami dotyczącymi zasad przetwarzania moich danych osobowych zawartych w formularzu w celu udzielenia zamówionego świadczenia przez Administratora danych osobowych, spółkę MediZone sp. z o.o. z siedzibą w Kowalska 5 / 203, 20-115 Lublin.*

Tak Przyjmuję do wiadomości, że po wykonaniu usługi, utracę prawo odstąpienia od umowy i niniejszym wyrażam zgodę na wykonanie w pełni zamówionej usługi*

Wyrażam zgodę, aby otrzymywać od Administratora danych osobowych informacje o usługach, produktach i promocjach oferowanych przez Administratora danych osobowych mailowo lub sms.

ilość Napisz do nas

Regulamin
Polityka prywatności