Napisz do nas

Ankieta:

1. Wnioskowane leki

2. Liczba opakowań

3. Czy jesteś w ciąży?

Tak

Nie

Nie dotyczy

4. Czy masz uczulenia/alergię lub chorujesz przewlekle?

Tak

Nie

Proszę wymienić choroby *

5. Czy jest to kontynuacja?

Tak

Nie

Podaj szczegółowe dоlеglіwоѕсі:

Czas realizacji:

Standard (Obsługa zgodnie z kolejnością zamówień)

Ekspres + 10 zł (obsługa przed kolejką standardową)

Twoje dane:

Imię

Nazwisko

Adres

Miasto

Kod pocztowy

Telefon

Adres e-mail

PESEL

Oświadczam, że zapoznałam/łem się z Regulaminem i akceptuję jego treść.*

Tak Oświadczam, że zapoznałam/łe się z polityką prywatności i informacjami dotyczącymi zasad przetwarzania moich danych osobowych zawartych w formularzu w celu udzielenia zamówionego świadczenia przez Administratora danych osobowych, spółkę MediZone sp. z o.o. z siedzibą w Kowalska 5 / 203, 20-115 Lublin.*

Tak Przyjmuję do wiadomości, że po wykonaniu usługi, utracę prawo odstąpienia od umowy i niniejszym wyrażam zgodę na wykonanie w pełni zamówionej usługi*

Wyrażam zgodę, aby otrzymywać od Administratora danych osobowych informacje o usługach, produktach i promocjach oferowanych przez Administratora danych osobowych mailowo lub sms.

Usługa Telemedyczna

Ankieta:

Twoje dane: