Usługa Telemedyczna z możliwości L4 online

Formularz medyczny

NIP pracodawcy*

Data zachorowania*

Dolegliwości i informacje*

Data wnioskowanego powrotu do pracy*

Czas realizacji:

Standard (Obsługa zgodnie z kolejnością zamówień)

Ekspres + 10 zł (obsługa przed kolejką standardową)

Dane pacjenta

Imię*

Nazwisko*

Adres e-mail*

Telefon*

Adres*

Miasto*

Kod pocztowy*

Twój numer PESEL*

Oświadczam, że zapoznałam/łem się z Regulaminem i akceptuję jego treść.*

Tak Oświadczam, że zapoznałam/łe się z polityką prywatności i informacjami dotyczącymi zasad przetwarzania moich danych osobowych zawartych w formularzu w celu udzielenia zamówionego świadczenia przez Administratora danych osobowych, spółkę MediZone sp. z o.o. z siedzibą w Kowalska 5 / 203, 20-115 Lublin.*

Tak Przyjmuję do wiadomości, że po wykonaniu usługi, utracę prawo odstąpienia od umowy i niniejszym wyrażam zgodę na wykonanie w pełni zamówionej usługi*

Wyrażam zgodę, aby otrzymywać od Administratora danych osobowych informacje o usługach, produktach i promocjach oferowanych przez Administratora danych osobowych mailowo lub sms.

Usługa Telemedyczna, Temat: L4 online

Formularz medyczny

Dane pacjenta